[붙임 제1호] 앞면

드림플러스통장-두리함계 가입 신청서
빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요. 모든 칸에 충실히 작성해 주시기 바라며, 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. (없음, 0원 등으로 명시) 1가구에 1인만 신청 가능합니다.
통장 적립액			□ 월 30,000원 / □ 월 50,000원
Ⅰ. 기본정보
신청자 인적사항	신청자 성명					생년월일				연락처
	주소
	가구 특성			□ 65세이상 노인 부양 □ 한부모 가정 □ 독거가정			□ 장애인 부부 □ 다자녀 가구 □ 조손가정		장애여부			□ 있음 □ 없음 (유형 : 등급 : )
									건강상태			□ 양호 □ 보통 □ 허약
부양가족 상황 주민등록등본 서류 의거	부양가족수 (신청자제외) 총 ____ 명			성 명	관계	연령	학교/직업		건강상태		장애여부		장애유형(등급)
													( )
													( )
													( )
													( )
				※ 건강상태는 양호, 보통, 허약 중 택일하여 기재/ 장애여부는 ○, ×로 표기
자산수준	거주형태			□ 자가 □ 월세(보증금 : 원/월세 : 원) □ 전세(보증금 : 원) □ 국민임대주택(보증금 : 원/월세 : 원)
	자동차			□ 있음(차종 : ) □ 없음
	금융자산			□ 예·적금(총 천원) □ 대출금(총 천원) □ 없음
	기타 자산
월평균 가계수지	수입	급여
		기타
		소계(A)
	지출	교육비
		의료비
		공과금
		대출이자
		저축/보험
		기타
		소계(B)

[붙임 제1호] 뒷면

Ⅱ. 신청이유 (구체적으로 기재)
Ⅲ. 사용계획 (구체적으로 기재)
사용처 (5개 중 택일하여 √표 하시오)	□ ① 물품구입 (종류 : )	□ ② 의료비 (분야 : )	□ ③ 교육비 (분야 : )
	□ ④ 주택 보수 (분야 : )	□ ⑤ 기타 (분야 : )
후원금 사용계획

위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다.

뒷면의 드림플러스통장-두리함계 운영규정을 확인하였으며,

상기와 같이 드림플러스통장-두리함계 가입을 신청합니다.

2021년     월     일

신청자 성명 :                   (서명)